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发文单位:东兰县人民政府成文日期:2018年11月30日
标  题:东兰县人民政府办公室关于印发《东兰县健康扶贫“一站式”即时结算工作实施方案》的通知(兰政办发〔2018〕111号)
发文字号: 兰政办发〔2018〕111号 发布日期:2018年12月05日

东兰县人民政府办公室关于印发《东兰县健康扶贫“一站式”即时结算工作实施方案》的通知(兰政办发〔2018〕111号)

2018-12-05 10:43     来源:东兰县人民政府
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各乡镇人民政府,县直和驻东兰中直区直市直各有关单位:

   经县人民政府同意,现将《东兰县健康扶贫“一站式”即时结算工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实。

 

 

东兰县人民政府办公室

2018年11月30日

东兰县健康扶贫“一站式”即时结算

工作实施方案

 

    根据《广西壮族自治区扶贫开发领导小组关于调整我区扶贫对象脱贫摘帽标准的通知》(桂扶领发〔2018〕13号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、广西壮族自治区财政厅、广西壮族自治区扶贫开发办公室关于切实做好社会保险扶贫工作的实施意见》(桂人社发〔2017〕74号)、《关于印发河池市建档立卡贫困人口关爱医疗保险工作实施方案的通知》(河政办发〔2017〕100号)、广西壮族自治区人力资源和社会保障厅等5部门《关于进一步做好建档立卡贫困人口医疗费用“一站式”结算工作的通知》(桂人社发〔2018〕39号)、河池市人力资源和社会保障局等5部门《关于做好建档立卡贫困人口医疗费用“一站式”结算工作的通知》(河人社函〔2018〕169号)等文件精神,为减轻建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口)的医疗负担,提供便捷的医疗保障服务,改变目前的医疗保障模式,进一步完善贫困人口城乡医疗保障制度,结合我县实际,制定本方案。

    一、指导思想

    深入贯彻落实党的十九大以及习近平总书记有关精准扶贫系列重要讲话精神,将健康扶贫与深化医药卫生体制改革紧密结合,针对农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题,按照“保、治、防”的工作路径,进一步加强统筹协调和资源整合,着力解决贫困人口最关心、最直接、最现实的基本医疗保障问题,努力实现贫困人口“病有所医”的目标。

    二、基本原则

    坚持有利于减轻贫困人口医疗费负担,使贫困人口从医改中切实得到实惠;坚持有利于推进医改措施的落实,将救助政策与社区首诊、签约服务、定向转诊等医改措施有机结合起来,促进医改工作的深入推进;坚持尽力而为和量力而行相结合,既充分考虑贫困人口的实际需求,又兼顾财力承受能力;坚持积极探索与稳妥推进相结合,循序渐进;坚持部门联动、合力推进,确保对内运行衔接、对外操作便捷。

    三、工作目标

    进一步健全和完善医疗保障制度,筑牢医疗保障底线。在全县全面推广医疗保障“一站式”服务,建立起运行规范、方便快捷、效果明显、服务优良的医疗保障实时结算服务模式,使参加城乡医保的贫困患病人口在县域内定点医疗机构就医的或按规定转诊的,住院就医实际医疗费用报销比例达到90%,特殊慢性病门诊治疗医疗费用报销比例达到80%以上,有效减轻贫困人口就医负担。

    四、领导机构

    为统筹健康扶贫资金筹措,责任落实,协调各部门职能,确保东兰县健康扶贫“一站式”即时结算工作的顺利实施,决定成立东兰县健康扶贫“一站式”即时结算领导小组,成员名单如下:

    组  长:韦杏立  县人民政府副县长

    副组长:韦剑锋  县委组织部副部长(兼)、县人力资源和社会保障局局长 

    成 员: 陈忠谋  县财政局局长

            黄  河  县民政局局长

            龙  毅  县卫计委主任

    领导小组下设办公室,办公室设在县扶贫开发公共服务专责小组办公室(县人力资源社会保障局),办公室主任由韦剑锋同志兼任。负责统筹协调领导小组日常工作;研究提出全县健康扶贫工作政策和措施的建议;督导落实领导小组会议议定事项;承办领导小组交办的其他工作。

    五、享受对象

    两年跟踪期内和标注未脱贫的2018年年度内因病住院或特殊慢性病门诊治疗并在县域内定点医疗机构就医或按规定转诊的参加城乡居民基本医疗保险的贫困人口。

六、享受标准

   (一)贫困人口年内因病住院通过城乡居民基本医疗基本报销、大病保险、关爱医疗保险、二次报销、民政医疗救助、财政兜底等综合报销补偿使实际报销比例达到90%以上。

   (二)贫困人口特殊慢性病门诊治疗通过城乡居民基本医疗基本报销、大病保险、民政医疗救助、财政兜底等综合报销使实际报销比例达到80%以上。

    七、报销方式

   (一)贫困人口民政医疗救助

    1.一般低保贫困户:医疗救助=(住院总费用-自费-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险-二次报销-不合规费用)×90%,年度内总补偿金额不超过12000元。

    2.贫困人口中的“三无人员”、五保户人员:医疗救助=(住院总费用-自费-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险-二次报销-不合规费用)×100%,年度内总补偿金额不超过30000元。

    3.低保贫困人口中的重度残疾(一二级):医疗救助=(住院总费用-自费-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险-二次报销-不合规费用)×95%,年度内总补偿金额不超过15000元。

   (二)贫困人口城乡医保二次报销

城乡医保二次报销=(住院或特殊慢病门诊治疗费用-自费-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险)×40%。

  • 贫困人口患病就医政府兜底

    1.贫困人口住院政府兜底金额=住院总费用×90%-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险-二次报销-医疗救助。

    2.贫困人口特殊慢病政府兜底金额=特殊慢病门诊总费用×80%-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险-二次报销-医疗救助。

   (四)基本操作流程

    1.建档贫困人口患病就医在县域内定点医疗机构或按规定转诊到县外定点医疗机构即时结算,城乡医保基本报销、大病保险报销、关爱医疗保险、城乡医保二次报销、医疗救助及政府兜底等补偿金由定点医疗机构先行垫付,定点医疗机构垫付的补偿金次月由对应部门按时足额划拨给定点医疗机构;贫困人口患病就医因故(异地就医、外伤、生育等情况)未能在定点医疗机构即时结算,在县城乡居民基本医疗保险综合服务点也可享受“一站式”报销优质便捷的服务,即贫困户通过“一站式”信息平台,各部门将补偿金直接划拨到患者账户。

    2.贫困户患病就医报销需提供身份证(或户口薄)和扶贫手册。

    3.每年度终了,参合人员住院治疗仍未结束的,在下年度结算。

   八、工作要求

    健康扶贫“一站式”即时结算工作由县人社局、民政局、保险公司和县级定点医疗机构共同实施,在县级定点医疗机构(县人民医院、县中医院、县妇幼保健院)和城乡医居民医疗保险经办服务大厅设立健康扶贫“即时结算”服务点,按照“东兰县建档立卡贫困人员一站式结算业务流程”(详见附件)开展即时结算工作。

   (一)服务点设立。“一站式”即时结算设立四个点,即东兰县人民医院、东兰县妇幼保健院、东兰县中医院等三个县级医疗机构和城乡医居民医疗保险经办服务大厅。贫困户患病住院特殊慢性病门诊治疗在县级定点医疗机构和城乡医保服务大厅享受即可享受“一站式”即时结算,大病保险补偿、关爱医疗保险、二次报销、医疗救助、政府兜底等补偿金由定点医疗机构先行垫付,次月由对应部门将补偿金拨付至定点医疗机构。(责任单位:县人社局、民政局、县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、保险公司)

   (二)经费统筹。健康扶贫“一站式”即时结算服务经费及兜底经费由县人民政府统筹安排,县人社局负责与保险公司做好管理协议,确保补偿金拨付至定点医疗机构。(责任单位:县财政局、县人社局、县民政局、保险公司)

   (三)部门配合。

    1.县民政局负责将符合医疗救助对象人员信息和更新情况及时向“一站式”即时结算服务点告知,确保“一站式”即时结算服务正常开展。(责任单位:县民政局)

    2.县审计局负责健康扶贫“一站式”结算的审计工作,确保各项基金安全,审计时间为次年的6月份。(责任单位:县审计局)

    九、保障措施

    (一)强化部门协调。建档立卡贫困患者健康扶贫“一站式”即时结算服务工作涉及面广、政策性强,各有关部门要按照各自工作职责,紧密配合、加强协调、强化措施、认真履职,共同抓好各项工作的落实,切实把好事办好。

   (二)加大宣传力度。各乡(镇)人民政府、县直有关单位、包村(社区)工作组、驻村工作队、帮扶干部要加强政策宣传,提高政策知晓率。

    十、本方案由县人力资源和社会保障局负责解释。

     附件:东兰县建档立卡贫困人员一站式结算业务流程.doc

 

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